Sağlık

Sağlık Sigortalarında Teminat Dışı Kalan Haller

Genel Şartlarda Bulunan Teminat Dışı Durumlar

Sosyal güvenlik sistemlerinde bulunmayan istisnaların özel sağlık sigortalarının genel şartlarında bulunma nedenleri, özellikle genel şartlarda bulunanlarının katastrofik yani aynı anda gelebilecek büyük adet ve rakamlarda hasarlar olmasıdır. Reasürans anlaşmalarında da istisna bırakılmakta ya da küçük limitler ve yüksek primlerle verilebilmektedir.

Diğer bir nedeni de kişinin kendi tercihi ile kendisine zarar vermesi (intihar, cürüm, eroin kullanımı gibi) durumlarında sigorta teminatlarından yararlanmaması gerektiği düşüncesidir.

Özel şartlar ile istisna tutulan maddeler ise tamamen fiyatlandırmaya yöneliktir. Söz konusu maddeler, uzun süreli tedaviler (alerji tedavileri, psikolojik tedaviler, kısırlık tedavileri gibi) olması, kişiye göre tedaviye cevap verme süreçlerinin farklılığı nedenleri ile bu hâllerin poliçe fiyatlarına yansıtılması zorlaşmaktadır.

İstatistiklerin yetersiz olması ve tedavi protokollerinin belirsizliği gibi durumlarda da (AIDS gibi) yine poliçe fiyatlarına yansıtılamayan tedavilerin karşılanmasından kaçınılmış ve bunlar poliçelerde istisna olarak bırakılmıştır.

Genel Şartlar Gereği
a) Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hâli müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,
e) Esrar, eroin, alkol gibi uyuşturucuların kullanımı,
f) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
g) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,
h) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri,
i) Sözleşme özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

İlgili Makaleler

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Başa dön tuşu