Sosyal sigortacılık ile özel sigortacılık arasında, temel insan hakları içerisinde en önemli hakların başında yer alan sağlık hakkının hayata geçirilmesi konusunda yöntem açısından ciddi farklılıklar yoktur.
Genel sağlık sigortası, yaşama geçirildiğinde kimlerin ve hangi sağlık yardımların kapsanacağı, bunların hangi koşullarda sunulacağı ve finansmanın hangi şekilde sağlanacağı önemlidir. Hiçbir sosyal sigorta sistemi, tüm sağlık risklerini karşılama iddiası ve amacında değildir. Bu durum, karşılanmayan ya da kişilerin beklentileri karşısında yetersiz kalan alanlarda, iki yöntemi karşımıza çıkarttı.
Bunlardan ilki, riskin gerçekleşmesi halinde, doğrudan cepten ödeme yapılması, diğeri ise, riskin paylaşılarak özel sigorta yoluyla ödenmesidir. Nitekim emeklilikte sosyal sigortanın yetersiz kaldığı ya da bireylerin beklentilerinin yüksek olduğu durumlarla ilişkin olarak, bireysel emeklilik kanunu Türkiye’de çıkarılmıştır. Aynı uygulamanın sağlık alanında da “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” ile hayata geçirilmesi kaçınılmaz olmuştur.
Kişilerin sağlık giderlerine katılımı, temelden genel sağlık sigortasının sağlıklı ve sürdürülebilir bir finansman yapısı içerisinde çalışmasında hayati öneme sahiptir. Aslında, sağlık giderlerine, hemen hemen tüm dünya ülkelerinde şahısların katılımı bulunmaktadır. Bu katılım, sosyal güvencenin hiç kapsam altına almadığı harcamalarda olabildiği gibi, kapsam altında olan sağlık giderlerinde de olabilmektedir.
Temel teminat paketinin içeriği ne olursa olsun, kamu finansmanına dayalı sistemlerde, devletin sunduğu sosyal güvence kapsamında verilen sağlık hizmetleri ile en uygun koşullar arasında bir fark oluşması doğaldır. Bu fark, hizmet alan kişi tarafından karşılanmak durumundadır. Kişi, bu farkı doğrudan finansman yönetimi ile risk gerçekleştiğinde cepten ödeme şeklinde karşılayabileceği gibi, bu riski genel sağlık sigortasının diğer üyeleriyle paylaşarak, sigortacılık yöntemiyle de sağlayabilecektir. “Başka bir deyişle tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, Kurum tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır.
Bu anlamda, hizmet alan kişi, gerek ayakta tedavi kapsamında karşılanan sağlık giderlerinde kendi ödemek zorunda olduğu tutarı, gerekse yatarak tedavide zorunlu tutulduğu koşulların iyileştirilmesi için vermesi gereken farkı, sigortası aracılığıyla ve riskini diğer kişilerle paylaşarak ödeme olanağına sahip olacaktır. Sözgelimi, uygulamada, sosyal güvence kapsamındaki bir kişi ameliyat olmak için bir sağlık kuruluşuna başvurduğu anda, sigortalı, sosyal güvence numarasını vererek hizmetten yararlanır. Tüm sosyal güvence kapsamındaki kişilerin alabileceği hizmet temel teminat paketi kapsamında ele alındığı için, sigortalı tarafından talep edilen bu paket dışında kalan ve ekstra olarak değerlendirilebilecek giderler, sigortanın teminat kapsamı ve limitleri doğrultusunda, özel sağlık sigortasına fatura edilir.
Özel sağlık sigortası bu durumda, temel teminat paketi dışında kalan sağlık giderlerini ödemekle yükümlüdür. Benzer olarak, ayakta tedavi kapsamındaki sağlık hizmetlerinin önemli bir kısmı sosyal güvence tarafından belirli teminat yüzdeleri ve yıllık limitler ile verilmektedir. Özel sağlık sigortaları ile bu teminat yüzdelerini tamamlama ve yıllık limitleri arttırma olanağı sağlanacaktır. Bunun da en sağlıklı ve dünya genelinde kabul görmüş yöntemi “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” modelidir.
