Hayatında ilk kez sigortalanacak veya daha önce sigortalanmış ancak bir aydan fazla ara vererek poliçesini yenilememiş kişilere, poliçe özel şartları gereği bekleme süreleri konulmakta, yani bazı hastalıklar belirli sürelerle teminat dışında kalmaktadır. Burada amaç; sigortalı olunmayan dönemde oluşan ve rahatsızlık vererek ortaya çıkması poliçe dönemine denk gelen hastalıkları, rahatsızlandıktan sonra tedavi olabilmek amacıyla poliçe
almayı düşünenleri caydırmak, su istimalleri önlemek amacıyla ilk yıl, bazı hastalıklara bekleme süreleri konulmuştur. Bu süre, genellikle bir yıldır. Kurumsal poliçelerde, daha kısa süreler verilebilmektedir.
Diğer bir amaç da prim havuzunda bu tarz riskler için prim biriktirmektir. Bekleme sürelerine giren hastalıklara örnek olarak miyomlar, böbrek ve safra kesesi taşları, kalp ve damar hastalıkları, menisküs ve omurga cerrahileri, kanser ve tümörler verilebilir.
Özel Şartlar Gereği
• Sigorta başlangıç tarihinden önce var olan, beyan edilmemiş ve/veya eksik beyana ilişkin maluliyet ve rahatsızlıklarla ilgili harcamalar.
• Doğuştan gelen hastalık (pes planus, doğuştan gelen kalp hastalıkları vb.), sakatlık ve bunlara bağlı rahatsızlıklar, büyüme ve gelişme geriliği ile tıbbi zorunluluk olsa dahi yapılan sünnet.
• Septum deviasyonu, adenoid (geniz eti) vegetasyonu, konka hipertrofisi.
• Skolyoz pperasyonu.
• Göbek ve kasık fıtığı ile hidrosel. (Yaş sınırı da konabilir: 7 yaşından küçüklerin fıtıkları vs.)
• Demans, alzheimer hastalığı, parkinson hastalığı, epilepsi.
• AIDS ve bağlantılı tüm hastalıklar.
• Cinsel fonksiyon bozuklukları ve bunlarla ilgili tetkik ve tedaviler, cinsiyet değiştirme operasyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (sifiliz, gonore, şankroid, lenfograniloma venerum, granüloma inguinale hastalıkları, genital condilomlar vb.) ve bunlarla ilgili tetkik ve tedavi giderleri.
• Düşük nedenlerinin araştırılması, kısırlık, her türlü tüp bebek ve çocuk sahibi olmak amacıyla yapılan tetkik ve tedaviler.
• Genetik araştırmalar ve tedaviler.
• Her türlü psikolojik, psikiyatrik bozukluklar ile alkol, uyuşturucu kullanımı sonucu oluşabilecek her türlü rahatsızlık ve kaza ile ilgili tetkikler, tedaviler.
• Motorsiklet kullanma, dağcılık, dalgıçlık, sivil havacılık, özel uçak/planör kullanma, paraşütle atlama, parasailing, otomobil sporları, kayak, patinaj, binicilik, su sporları gibi tehlikeli spor ve aktiviteler.
• Resmî olarak ithal edilmemiş tüm ilaçlar ve ilaç olarak kabul edilmeyen tüm maddeler (şampuan, korse, bandaj, boyunluk, ortopedik ayakkabı, tekerlekli sandalye, baston, gazlı bez vb.)
• Hiçbir semptoma bağlı olmaksızın yapılan ve/veya tanı, tedavi ile doğrudan ilgili olmayan tüm teşhis ve tedaviler.
• Sağlık Bakanlığı tarafından teşhis, tedavi konusunda ruhsatı olmayan kuruluşlardan alınan fatura bedelleri, her türlü şifa kürleri, akupunktur, mezoterapi gibi alternatif tedaviler ile karantina, huzurevi, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları, estetik ve kozmetik tedaviler, (yüzeyel varis tedavisi/skleroterapi) zayıflama merkezleri, kilo kontrol bozuklukları ile ilgili tüm tedavi giderleri.
• Check up ve check up kapsamına giren işlemler.
• Organ sağlanması ya da donör için yapılan tüm masraflar.
• Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar.
• Poliçe geçerlilik tarihinde oluşan bir kaza sonucu, hasara uğramış doğal dişlerin eski hâllerini almaları için yapılan diş tedavilerinin ve diş protezlerinin dışında, her türlü diş ve diş eti müdahale, tedavi ve protezleri.
• Poliçe geçerlilik süresinde oluşan bir kaza sonucu meydana gelmedikçe kırılma kusuru cerrahisi, işitme kusuru cerrahisi ve plastik cerrahi.
• Sigortalı hayatını tehlikeye sokmaksızın ayakta tedavi ile yapılabilecek inceleme ve işlemlerin hastaneye yatırılarak yaptırılması.
• Tıp doktoru tarafından reçete edilmemiş tüm ilaçlar ve doktor tarafından talep edilmemiş bütün incelemeler.
• Refakatçi giderleri, kimi şirketlerde hiç ödenmezken bazı şirketlerde belli yaşın üzerindeki hastaların (16 yaşından büyük hastalar için şeklinde de tanımlanabilir) refakatçileri ödenmez. Bu, son dönemde genellikle istisnalardan kaldırılmıştır.
• Poliçede (sertifikada) belirtilmediği takdirde yurt dışı tedavi giderleri.
Hastalığa karşı koruyucu her türlü tıbbi işlem ile kuduz, tetanos ve Sağlık Bakanlığının aşı takviminde yer alan 0-5 yaş çocuk aşıları haricindeki aşı giderleri.
• Alerji ile ilgili aşı giderleri.
• Diş teminatının seçilmesi hâlinde ortodonti tedaviler. (Diş teminatı seçilmemiş ise, diş hekimi tarafından reçete edilen tüm ilaçlar.)
• Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler.
• Gözlük, cam, çerçeve, lens ve her türlü lens solüsyon giderleri.
• Yurt dışı yatarak ve doğum teminatının limitsiz seçilmesi hâlinde ilgili tedaviye ait toplam fatura tutarının örneğin, Türkiye’deki 3-5 büyük hastane ortalamasının haricindeki kısmı.
