• Yatarak Tedavi Teminatı
• Ayakta Tedavi Teminatı
• Hamilelik ve Doğum Teminatı
• Ek Teminatlar (Diş, check up, suni uzuv, ambulans, tıbbi danışma, koruyucu hekimlik, evde bakım gibi)
• Yurt Dışı Tedavi Teminatı
Yatarak Tedavi Teminatı (Ana Teminat)
Hastanede yatmayı gerektiren durumlar ile yatış gerekmese dahi sigorta şirketinin poliçesi özel şartları gereği ve provizyon merkezlerinin onayladığı acil işlemler ve/veya cerrahi müdahaleler, bu teminat kapsamında değerlendirilir ve poliçede belirtilen ödeme oranı doğrultusunda özel ve genel şartlar çerçevesinde makul, mutat sınırlarda yatarak tedavi teminatından ödenir.
Yatarak Tedavi Teminatının Kapsamı, hastanede oda, yemek, refakatçi ücretleri, yatış sırasında kullanılan ilaç ve sarf malzemeleri, tanıya yönelik yapılan her türlü tetkik, doktor takip ücretleri, hemşirelik ücretleri, operasyon yapılmış ise; ameliyathane kirası, anestezi ilaçları, anestezist, hemşire, asistan, operatör ücretleri, ameliyatta kullanılan sarf malzemelerinin dışında kalan rekonstüktif malzeme, ortez, protez (örneğin; kalp pili, stent, çivi ve plakalar gibi.) gibi malzemeler de yatarak tedavi teminatı içinden değerlendirilir.
Ancak söz konusu malzemeler 200-300 TL ila 60.000-70.000 TL arasında değişebilen ve her malzeme firmasının serbestçe belirlediği fiyatlarda olduğu için ve sektörde ağırlıklı olarak yatarak tedavi teminatları limitsiz olarak kullanıldığından söz konusu malzemelere limit getirilmiş ya da ameliyat ücretinin belli bir oranı ile kısıtlanmıştır. Örneğin kalp ameliyatı ile stent takılacak ise söz konusu ameliyat gideri (Ameliyathanenin içine girdiği andan çıktığı ana kadar olan giderler kastedilmektedir.) 10.000 TL ise ve malzeme ücreti poliçede ameliyat giderinin yarısı ile kısıtlanmış ise stent için maksimum 5.000 TL ödenebilecektir anlamını taşımaktadır.
Bazı tanısal işlemler anlam olarak yatarak tedavi teminatının konusuna girmese dahi, ücretlerinin yüksekliği ve genellikle ameliyathane şartlarında yapılma zorunlulukları nedeniyle bu kapsama alınmıştır. Buna en iyi örnek olarak anjiyografi, özellikle koroner anjiyografi verilebilir.
Bunun dışında, ek teminatlarda belirtilen ve ayakta tedavi teminatlarının konusu olmasına rağmen kaza sonucu oluşan diş giderleri de “kaza” olmasının kanıtlanması koşulu ile yatarak tedavi teminatından değerlendirilebilmektedir.
Operasyonlarda ise TTB kuralları uygulanır. Örneğin; aynı kesi ile birden fazla operasyon yapılmışsa birinci ameliyatın (Puanı en yüksek olan 1. ameliyat kabul edilir.) tamamı ikincisinin % 50’ si üçüncüsünün 1/4’i alınarak yapılan toplam ameliyatın puanı bulunur gibi. Bu gibi ayrıntılar, sağlık kurumları ile yapılan sözleşmelerde belirtilir. Fiyat protokollerinde ayrıntılı olarak tanımlanır.
Ayakta Tedavi Teminatlar Kapsamı
Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane, sağlık kuruluşu ve kliniklerde veya özel muayenehanelerde doktor muayenesi, doktorun verdiği reçeteli ilaç, doktorun gerekli gördüğü laboratuvar testleri, tahlil-röntgen, ultrasonografi, MR, tomografi, EKG gibi tetkik masrafları ve fizik tedavi masrafları poliçe/sertifikada belirtilen teminat limitleri ve teminat yüzdesi kapsamında, varsa muafiyetler düşüldükten sonra yıllık ayakta tedavi limitine kadar karşılandığı teminatlar bütünüdür.
Ayakta tedavide genellikle sigortalının katılım payının olduğu (%80, %70 gibi) planlar tercih edilir. Bu katılım oranı, primin ucuzlamasının yanı sıra sigortalının hasar konusunda otokontrolüne ve uygun fiyatlı sağlık kurumlarına yönelmesine neden olmaktadır.
Doktor Muayene Teminatı
Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak muayenelere ait giderleri kapsama almaktadır.
Sektörde ücret limiti olmaksızın “kez” ile veya ayakta tedavi paketinin içinde ya da belli bir limitle tanımlanarak “kez” limiti olmaksızın hazırlanan poliçe çeşitleri bulunmaktadır.
Anlaşmalı muayenehanelerin tercih edilmesi hâlinde, ayakta tedavi teminatları genellikle katılım paylı planlar olmasına rağmen doktor muayene ücretleri % 100’ünü karşılayan şirketler bulunmaktadır.
İlaç Teminatı
Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve doktor reçetesinde belirtilen ilaç giderleridir. Sağlık Bakanlığı veya Tarım Bakanlığı onaylı ilaçlar şeklinde tanımlamalar kullanılmaktadır. Yapma ilaçlar da ham maddesi poliçe teminatlarına aykırı olmadığı takdirde aynı teminat içinde değerlendirilmektedir.
Reçetesiz ve ilaç küpürsüz alınan ilaç giderleri karşılanmaz. Amaç, doğru kişinin harcamalarını, üstelik doktor kontrol ve tavsiyesi ile kullanılanları ödemektir. Ayrıca eczanelerde ilaç dışında, kozmetik ürünleri dâhil pek çok satılmaktadır. Fatura ya da kasa fişinde ayırt edebilmek için ilaç kupürleri de istenmektedir.
Reçete başına limitli veya ayakta tedavi paketi içinde değerlendirilen poliçe çeşitleri bulunmaktadır.
Tahlil-Röntgen Teminatı
Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü tahlil, röntgen giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti, ameliyathane ortamında yapılmış ise ona ait giderlerin toplamıdır.
Diğer ayakta tedavi planlarında olduğu gibi kez başına ve belli bir limitle hastalık başına toplam giderler şeklinde değerlendirilen planlar bulunmaktadır.
İleri Tanı Yöntemleri Teminatı
Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü tomografi, sintigrafi, MR, gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi ve benzeri giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleridir.
Mantık olarak tahlil-röntgen teminatları ile aynı olmasına rağmen yeni teknoloji ürünleri olması gibi nedenlerle daha pahallı yöntemler olduğu için daha yüksek limitler belirlenmektedir.
Fizik Tedavi Teminatı
Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü fizik tedavi giderleridir. Tedavi edilecek hastalığa göre değişen yöntemleri vardır (masaj, tens gibi). Genellikle yıllık belli bir teminat verilir, ancak seans başına limitli poliçeler de bulunmaktadır.
Ek Teminatlar
Gebelik, Doğum ve Aile Planlaması Teminatı
Normal, epidural veya sezaryen ile doğum, erken doğum ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü komplikasyon olarak adlandırılabilir. Ancak sektörde genellikle gebelik rutin kontrolleri de söz konusu teminattan karşılandığı için doğum teminatı yerine hamilelik ve doğum teminatı tanımı kullanılmaktadır.
Doğum kontrol yöntemleri de çoğu şirket tarafından ödenmekte ve yine bu teminatın kapsamında ya belirli bir oranında kısıtlanarak ya da ana teminat kadar verilebilmektedir.
Tercih edilen ise, tüm portföye doğum riskini yayarak düşük primler ile herkese aynı limitlerde yaş vecinsiyet ayırımı yapmaksızın hamilelik ve doğum teminatı vermektir.
Kimi grup sağlık poliçelerinde sadece tercih edenlerin satın alacağı bir teminat olarak sunulmakta, ancak primi de diğer doğum primlerine göre daha pahalı olmaktadır.
Sigortacılık mantığında risk olarak değerlendirilemeyecek bir teminattır. Kısaca özetlenecek olursa hamilelik ve doğum teminatı; sigorta şirketlerine göre farklılık göstermekle birlikte en geniş anlamıyla gebelik öncesi yapılan tetkikler, gebeliği teyit eden tetkikler, gebelikte rutin yapılan tetkikler ve doktor muayene ücretleri, doğum masrafları, doğum kontrol giderleri, istenmeyen gebeliğin sonlandırılması veya tıbbi zorunluluktan kaynaklanan kürtaj ve yukarıda sayılan her bir durumdan kaynaklanan komplikasyonlara ait giderleri kapsamına almaktadır.
Diş Teminatı
Diş hekimleri ve çene cerrahları tarafından yapılacak muayene ve müdahaleler, tedavide kullanılan malzeme ve ilaçlar bu teminat kapsamında değerlendirilmektedir.
Doğum teminatı gibi, sigortacılıkta risk teminatı olarak görülmeyen bir teminattır. Yüksek primle poliçeye dâhil edilir.
Koruyucu Hekimlik Teminatı
Sağlığın bozulmasını beklemeden, bazı hastalıklardan korunmak veya erken tanı ile hastalığın ilerleyerek daha kötü bir tablo ile ortaya çıkmasını engellemek amacıyla verilen teminattır.
• Check Up
• Aile Hekimliği
• Mammografi , PSA
• Rutin diş ve göz taramaları gibi önleyici hekimlik hizmetleri
• Koruyucu aşılar vb.
