Sağlığı güvence altına alan düzenlemelerden öte hastalık olgusu ile ilgili olarak, hastalık denilen bir durum ortaya çıktığında bunun giderilmesi ve sağlığın yeniden sağlanması için gereken mali yükü üstlenmek amacını taşıyan bir sigorta türü olarak tanımlanır.
Öngörülemeyen sağlık harcamaları ile gelir kaybını önlemeye çalışan özel sağlık sigortaları ülkeden ülkeye değişen özellikler göstermekle birlikte sosyal güvenlik sisteminin dolduramadığı boşlukları tamamlamaya çalışmaktadır. Ek olarak daha özel hizmet almak isteyenlere cevap veren bir sistemdir.
Özel sağlık sigortalarının amacı, kişilerin sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelebilecek riskleri teminat altına almaktır. Kişilerin sigorta başlangıç tarihinden önce meydana gelmiş bulunan birtakım hastalıkları varsa bu durum teminat dışı bırakılmaktadır. Şunu belirtmek gerekir ki riskin gerçekleşmesi durumunda sigortanın görevi, sigortalının sigortalama dan önceki haline kavuşmasını sağlamayı amaçlar.
Özel sağlık sigortası asla zenginleştirme amacı taşımamaktadır. Özel sağlık sigortaları başlıca iki konuda güvence sağlamaktadır. Bunlar, tıbbi harcamalar ve iş göremezlik teminat gelirleri olarak tanımlanır. Ancak bazı durumlarda sağlık riskinin ve riske neden olan durumun sigorta süresi içerisinde oluştuğunun belirlenememesi, bu sigorta türünün kendine özgü güçlüklerinden biridir. Bireylerin tamamen sağlıklı olarak sigorta sistemine girmeleri beklememek ile birlikte, sağlık sigortası yalnızca ve tamamen sağlıklı insanlara anlatılıp sunulmamaktadır.
Bireyleri, yüksek tedavi gideri getirmeyeceği öngörülen kabul edilebilir hastalık ve şikâyetleri ile sigortalamak da mümkün olabilmektedir. Bireyler belirli rahatsızlık ve şikâyetlerini sigorta şirketine beyan etmekte, bu sağlık beyanında belirtilen ve büyük risk oluşturmayacağı düşünülen bazı mevcut hastalıklar için hiçbir kısıtlayıcı koşul yoktur, risk getireceği öngörülen bazı hastalıklar için, hastalığın tedavisinin sigorta şirketine getireceği mali yüke göre, standart prime ek olarak ayrıca prim alınmaktadır
Dolayısıyla, özel sağlık sigortasının verdiği güvenceler sadece sigorta aldıktan sonra ortaya çıkan risklerle sınırlı kalmamaktadır. Bu değerlendirmelerden sonra özel sağlık sigortasını, sigorta süresi içerisinde poliçe şartlarına giren bir durumdan dolayı kaza veya hasta olma hali nedeniyle ortaya çıkan tedavi giderlerinin, poliçede belirtilen limit dâhilinde, sigorta şirketinin masraflara katılım payı oranında ve sigortalının muafiyet tutarı kısmı dışında ödemesi yapılan, sigorta türü olarak tanımlamak mümkündür.
Gerçekte özel sağlık sigortasının en büyük avantajı, gelir düzeyi göreceli olarak daha yüksek olan bireylerin özel sağlık sigortasını seçmelerine izin vererek, kısıtlı olan kamu kaynaklarının düşük gelirli, dezavantajlı ve özel sigortaya ulaşamayacak gruplar için harcanmasına imkan verilebilmesidir.
Ayrıca özel sağlık sigortalarının sağlık yatırımları için ek kaynak yaratması, yenilikleri ve verimliliği destekleyerek esneklik ve kâr güdüsü ile kamu sektörü reformunu körüklemesi ve tüketicilerin tercihini arttırması da söz konusudur.
Bu potansiyel avantajların gerçekleşip gerçekleşmemesi özel sağlık sigortalarının performansı ile yakından ilişkilidir. Özel sağlık sigortalarının performansı, özel sağlık sigortaları piyasasının düzenlenmesine bağlıdır. Düzenlemenin yokluğu veya yetersizliği piyasanın verimli bir şekilde çalışmasını engelleyerek “piyasa başarısızlığına” neden olmaktadır. Piyasa başarısızlığı ise aşağıda belirtilen istenmeyen durumlara yol açmaktadır.
İhtiyacı olacağını düşünen bireylerin sigortayı tercih etme oranlarının artması ve bireylerin sigorta olacakları zaman var olan hastalıklarını gizleyebilmeleri, sigorta şirketlerinin genetik ve kronik hastalığı olanlar, yaşlılar, engelliler ve doğum dönemindeki kadınlar gibi yüksek riskli grupları sigortalamaktan kaçınabilmeleri, riske göre tespit edilmiş primlerin miktarının doğru olarak belirlenmesindeki zorluklar, bireylerin, sigortalandık tan sonra, hizmete gereksinim yaratacak riskli davranışlarda bulunabilmeleri ve hizmeti gereğinden fazla kullanmaları tehlikeleri.
Örneğin, sağlıklı bir yaşam sürdürmek için herhangi bir çaba göstermeme durumları, nezle ve grip gibi
hastalıklar için hekime başvurmaları, bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla hastalığa yakalanma riskinin başkalarının hastalığa yakalanma olasılığından bağımsız olmaması, şirketlerin sigorta tekelleri yaratma eğilimleri. Piyasa başarısızlığı yaşlılar, özürlüler ve düşük gelirliler gibi riskli grupların sigorta hizmetlerine ulaşmasını engellenebileceği gibi, sigorta şirketlerinin daha az riskli gruplar üzerinden aşırı karlar elde etmesini de sağlamaktadır.
