Türkiye’nin yapısal reform projelerini tartıştığı ve yaşama geçirmeye başladığı son yıllarda; kaynaklarımızı maliyet etkili bir biçimde kullanarak, harcanan değeri kaliteli bir hizmeti vatandaşlara sunabilmek, artık hizmet sektöründe ve sosyal alanlarda da kaçınılmaz olmuştur. Öncelikleri ortaya koyarak, insanların yaşam standardının yükseltilmesi ve sağlık alanında yapısal reform ihtiyacı; konunun tüm paydaşları tarafından daha yüksek sesle ve hazırlıklı olarak ortaya çıkmıştır.
Tarihi 1990’lı yılların başlarından günümüze dek ulaşan sağlık hizmetlerinin, finansman, hizmet sunumu, organizasyon, insan gücü, bilgi teknolojisi ve yasal altyapı gibi parçalarından oluşan bir bütünle yeniden yapılandırma süreci, yeterince olgunlaşmıştır. Başlangıçta Sağlık Bakanlığı tarafından ortaya konulan çözüm önerileri; artık, sektörün tüm ilgilileri taraflarınca oluşturulan tartışma ve üretim platformlarında, Türkiye sağlık sektörünün sorunlarına tutarlı, kalıcı ve uzun soluklu çözümler bulabilmek amacıyla, dünyadaki gelişmeleri de izleyerek, katılımcı bir sürece girildi.
Türkiye’nin, sağlık sektöründe bugün geldiği noktada, mevcut sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinin yanı sıra, bu hizmetlerin yeniden yapılandırılmasına ihtiyaç duymaktadır. Bu yeniden yapılanmanın temel ilkesi, herkesin ihtiyacı oranında sağlık hizmetinden faydalanmasını sağlamak üzere, kamu ile özel sektör arasında haksız rekabet yerine görevdeşlik oluşturmak ve küçülerek güçlenip yerelde yönetilen sağlık birimleri kurulması oldu.
Sağlık hizmetlerinin yeniden yapılanmasında hedefler; finansmanda Genel Sağlık Sigortası ile ilişkilendirilmiş ‘Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’ ile, fırsat eşitliği ve eşit şartlarda sağlık hizmetlerinden iyi seviyelerde alınması hedeflenmiştir.
Temel insan hakları arasında yer alan sağlık hakkının meydana getirilmesi ile birlikte, sigortacılık ilkeleri kabul edilmiş ise de, ister özel ister sosyal sigortacılık olsun, bazı farklılıklar olmakla beraber; yöntem açısından ciddi değişiklikler söz konusu değildir. Uygulama için kimlerin ve hangi sağlık yardımlarının dahil olacağı, bunların hangi koşullarda sunulacağı, finansmanın ne şekilde sağlandığı, sistem için oldukça önemlidir.
Hiçbir sosyal sigorta sistemi, tüm sağlık risklerini karşılama iddiası ve amacında olmadığından bu durum, karşılanmayan ya da kişilerin beklentileri karşısında yetersiz kalan alanlarda, iki yöntemi ortaya çıkarmaktadır. Bunlardan ilki, riskin gerçekleşmesi halinde, doğrudan cepten ödeme yapılmasıdır. Bu nedenle sağlık alanında da tamamlayıcı sağlık sigortası ile hayata geçirilmesi gerekli görülmüştür.
Sosyal sigortanın temel teminat paketi ile gayesi, kişilere asgari yaşama koşullarını garanti etmesidir. Azami koşullar ise, tamamlayıcı sağlık sigortası yoluyla karşılanacaktır. Bir diğer deyişle, her ne şekilde olursa olsun, devletin sunduğu sosyal güvence kapsamında verilen sağlık hizmetleri ile optimal şartlar arasında bir fark oluştuğundan bu fark, hizmet alan kişi tarafından karşılanmak durumundadır. İşte, tamamlayıcı sağlık sigortası, hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, üzerine alan bir sağlık sigortası türü olarak değerlendirilebilir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası – TSS nin uygulandığı sistemin mevcut sistemden en büyük farkı,
mevcut sistemde kişilerin kamu sağlık tesislerinden hizmet almak istemediği durumda özele gidilmekte, ancak burada da bir üst sınır konduğu için kalitenin daha da iyi ilerleme süreci bazen uzamaktadır.
Tamamlayıcı sigortada ise kişileri hekim ve hastanesini seçme özgürlüğü ilkesini hayata geçirecek kamu ya da özel sağlık kuruluşundan alınan hizmetin kamu tarafından belirlenen fiyat tarifesi kadarının ödeme yükümlülüğünü getirmesidir. Kalan kısmı için ise tamamlayıcı sigorta karşılayacaktır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası uygulanan ülkelerin başında, Amerika Birleşik Devletleri, Almanya, Hollanda gelmektedir. Avrupa’daki özel sağlık sigortası uygulamaları çoğu kez tamamlayıcı sağlık sigortası şeklindedir ve kamu sektörü tarafından hariç tutulan, yada tamamen kapsanmayan hizmetleri içerir. Sağlık sistemlerinin performansları hakkında hazırlanmış olan Dünya Sağlık Raporu 2000’de, sağlık fonlarının cepten ödemelerde, sağlık riskine değil de gelire bağlı olan vergilendirmeye ya da sigortaya dayanan ön ödeme şekillerine kaydırılması için tamamlayıcı sağlık sigortası iyi bir örnek olarak gösterilmektedir.
Genel Sağlık Sigortası – GSS sisteminin etkin bir şekilde işleyebilmesi için sevk zinciri hayati öneme sahip bir uygulamadır. İster primli sisteme, isterse vergi ile finansmana dayansın Genel Sağlık Sigortası – GSS de öncelikle karar verilmesi gereken konuların başında, temel teminat paketinin kapsamının belirlenmesi
gelmektedir. Temel teminat paketinin, sistemin harcama seviyesini ve alınması gereken primleri doğrudan etkilemesinden dolayı stratejik bir önemi vardır. Aynı zamanda temel teminat paketi tespit edildikten sonra, uygulamada değiştirilmesi oldukça zor olan hassas bir konudur.
Kamuoyunda kapsamın sürekli genişletilmesine ilişkin baskıların, finansal riskleri ile birlikte değerlendirilerek sürdürülebilir bir sağlık hizmeti sisteminin kurulması zorunluluk taşımaktadır. Kapsam üzerinde oluşabilecek riskleri azaltmanın en yaygın ve mantıklı yolu, alternatif yaratılması ve Genel Sağlık Sigortası – GSS sisteminin talepleri karşılanmayan kısmı için çözüm olanaklarını bünyesine almasıdır. Aksi takdirde kapsam sürekli genişleme eğilimi gösterecek ve Türkiye için finansal açıdan sürdürülemez noktaya ulaşacaktır. Bu noktada çözüm olarak, Genel Sağlık Sigortasının fonksiyonunu üstlenen Tamamlayıcı Sağlık Sigortası – TSS ortaya çıkmaktadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının yaşama geçirilme gerekliliğinin nedenleri aşağıdaki şekilde özetlenebilir. Genel sağlık sigortası sisteminin, Anayasamızın 56. maddesi hükmüne rağmen, ülkemizde tam olarak kurulmama sebebi önündeki en büyük engel, finansal argümanlar olmuştur. Halen yürütülen çalışmalarda da en çok tereddütte kalınan ve tartışmaya konu olan husus da bu argümana dayanmaktadır (nüfusun tümünü kapsayan, insan onuruna yaraşır nitelikte bir sağlık hizmeti sistemi kurmak için, gereken finansmanın boyutu ve ülkemizin kaynaklarının sınırlılıkları, konu üzerindeki her türlü hassasiyeti haklı çıkaracak düzeydedir
Dolayısıyla, genel sağlık sigortasının uygulamada karşılaşılabilecek risklere yönelik tedbirlerin başlangıçta alınması öngörülmüştür. Genel sağlık sigortası, bu riski, kapsamını, hizmet fiyatlarını ve katkı paylarını belirlerken paylaşmak durumundadır. Genel sağlık sigortasının üzerindeki harcama baskısını dengelemek ve kontrol etmek için bazı araçlara gereksinim duyulmuştur. Prim gelirlerinin yükseltilmesi,
Genel Sağlık Sigortası – GSS nin kapsamının daraltılması, fiyat tarifesinin düşürülmesi, koruyucu sağlık hizmetlerinde başarılı olması, provizyon sisteminin etkin şekilde kullanılması, kişilerin beklentilerinin tamamlayıcı sağlık sigortası ile dengelenmesi olarak sıralanabilir.
Prim gelirlerinin yükseltilerek genel sağlık sigortasının kapsamının daraltılması, uygulanması en zor alternatif dir.. Fiyat tarifesinde değişiklikler yapılarak toplam harcamalar kontrol edilebilir. Bununla birlikte sağlık hizmeti maliyetlerinin yapısı buna sınır getirmektedir. Koruyucu sağlık hizmetinde sağlanacak başarı, sağlıktan kazançlı çıkmayı ifade etse de çağımızın getirdiği yaşam koşulları ve yaşlanma, bu aracın da kullanım esnekliğini düşürdüğü söylenebilir. Provizyon sistemi de, gerek sosyal ve gerekse özel sigortacılığın maliyetlerini denetimde, vazgeçilmez ve etkin bir araç olarak görülür. Ancak uygulamada sınırlı bir etkisinin olduğu ifade edilebilir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası ise, genel sağlık sigortasının üzerindeki harcama baskısını dengeleme ve denetimde sözü edilen tüm araçların uygulama esnekliğini arttıran ve sistemin bir anlamda sigortası konumda bulunan bir yapıya sahiptir. Özel sigortacılığın geliştirilebilmesi ve ekonomiye getireceği katma değerin arttırılarak ulusal gelir düzeyinin yükseltilebilmesi ve ihtiyaç duyanlar için de özel sağlık sigortalarının yanı sıra tamamlayıcı sağlık sigortalarında belli bir düzenlemeye bağlı olarak sunulması yoluyla toplumsal ihtiyaçlar karşılanmış olur.
Sağlık sigortaları 1992 yılında ayrı bir branş olduktan sonra tüm sektör içinde 2004 sonu itibariyle yüzde 10’luk bir prim üretim seviyesine ulaşarak 800 bin civarında sigortalıya hizmet vermektedir. Ülkemizde Özel sağlık sigorta poliçesi satın alma potansiyeli olan 3 milyon kişi Dünya Bankası tarafından yapılan bir araştırmayla belirlenmiştir.
Potansiyel erişilebilir 3 milyon kişiye ulaşılabildiği takdirde matematiksel olarak doğru orantı ile hesaplandığında ulaşılabilecek prim üretimi mevcut prim üretiminin dört katı olacaktır. Böylece hem toplam sigorta sektörü prim üretimi artmış hem de milli gelire yaratılan katma değer yükseltilmiş oluyor.
Ülkemizde toplam sağlık harcamalarının üçte birine tekabül eden kısmı zaten cepten ödemeler şeklinde gerçekleşmektedir. Bu bölüm, aynı zamanda büyük oranda kayıt dışındadır. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile üyeler sağlık hizmeti alırlarken, özellikle özel hastanelerde, genel sağlık sigortasının karşılamadığı fark ücretini cepten ödemek zorunda olmayacaklardır. Özel sigorta şirketleri üyelerin üzerindeki riski paylaşacaklar ve topladıkları primlerle ekonomiye kaynak yaratmaktadır.
