Türkiye için önerilen ‘Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’ modeli son yıllarda Türkiye’deki sağlık sistemindeki gelişim incelendiğinde, genel sağlık sigortasının kapsamının genişletildiği ve sağlık hizmetlerine erişimin arttırıldığı görülür. Buradaki en önemli husus, yapılan kapsam değişikliği sonucunda oluşan kamu sağlık
harcamalarının sürdürülebilirliğinin uzun vadede sağlanabilmesidir.
Türkiye’de sağlık alanındaki değişiklikler, serbest eczaneler ile ilaca erişimin sağlanması, özel hastaneler ile anlaşmaların artması, kritik-pahalı tedavilere erişimin sağlanması gibi etkenler ile öne çıkan resim neticesinde, genel sağlık sigortasının yaygınlaştığı görülmektedir.
Ancak, gerek genel sağlık sigortasının kapsamının genişliği, gerek değişen demografik ve ekonomik göstergeler neticesinde mali açıdan sağlık sisteminin sürdürülebilirliğinin sağlanması için etkinlik çalışmalarına önem verildiği görülmektedir.
Tasarruf çalışmalarının belirli bir düzeye ulaştığı noktada, tamamlayıcı sigorta modelinin benimsenmesi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Böylelikle SGK primi ödeyen çalışanlar, tamamlayıcı sigorta dahilinde, tercihleri dahilinde ek alanlarda özel sigorta sahibi olabileceklerdir. Böylelikle genel sigorta sisteminin kapsam dışı alanları kapsayan ve ona tamamlayıcı nitelikte olan tamamlayıcı sigorta ile kişilerin SGK’ya ödedikleri prime ilave daha düşük primlerle özel sağlık sigortası alması söz konusu olabilecek, bu da erişimi kolaylaştırdığı için sektör hareket kazanmış oldu.
Genel Sağlık Sigortası uygulamasının fiilen yürürlüğe girmesi ile beraber, Türkiye için tamamlayıcı sağlık sigortası modelinden söz edilmesi mümkün hale gelmiştir. Genel sağlık sigortasının getirdiği en önemli yeniliklerden biri çok sayıda özel sağlık sunucusunun SGK ile anlaşma yaparak sistemin içine dahil olmasıdır.
Ancak bu özel kuruluşlarda SGK’nın ödediği rakamlar üzerinden en fazla yüzde 30 fark alınabilir olması, sistemin işleyişinde bazı sakıncalar ve tıkanmalara yol açmaktadır. Özel kuruluşların iddiası, kamu kuruluşları ile özel kuruluşlar arasındaki maliyet farklarının yüzde 30’un çok üzerinde olduğu yönündedir.
Genel sağlık sigortasının 2006 yılında yasal olmasından bu yana katılım oranları ile ilgili çok sayıda değişiklik yapılmış ancak her iki tarafı da memnun edecek bir yol henüz bulunamamıştır. Bu noktada özel sağlık kurumlarının talebi alınabilecek fark oranlarının serbest bırakılması yönündedir. aksi durumda bir süre sonunda hizmet sunamaz hale geldiklerini düşünmektedirler.
Uygulamalar sırasında bazı özel kurumların sistemden çıkıp daha sonra birtakım düzeltmeler yapıldığında sisteme tekrar dahil oldukları görülmektedir. Yüzde 30 katılım kuralına uyamayan birçok özel kurumun sıklıkla ceza aldığı görülmektedir. Açığını kapatmakta zorluk çeken kuruluşlar da, diğer işlemlerden gelirlerini artırma çabası içine girmektedirler. Bu uygulamalar da yine SGK’ya bir ek yük olarak geri dönmekte ve sağlık giderlerini yükselten bir faktöre dönüşmektedir.
Özel sağlık kurumu sunucularında yaşanan bir diğer sorun, malzeme ve ekipman standartlarının farklılığıdır. SGK tarafından karşılanabilir malzemelerin kalite standardı, bu kurumlar tarafından düşük bulunmakta, daha kaliteli malzemeler ekstra olarak istenmekte ve hastalardan oldukça yüksek ücretler talep edilebilmektedir. Yine SGK tarafından belirlenen ilaç listeleri de uygulamada sorun yaratan konulardan biri olmaktadır.
SGK ya prim ödeyen ancak daha iyi hizmet almak isteyen bireyler için önlerinde iki yol bulunmaktadır.
Daha iyi hizmet için cepten ekstra ödeme yapacaklar ya da özel sağlık sigorta poliçelerine sahip olmak suretiyle yüksek standartta sağlık hizmetine kavuşabilmektedirler.
Bu noktada, özel sağlık sigortası şirketleri, Genel Sağlık Sigortası – GSS nın temel teminat paketinin kapsamı dışında kalan hizmetleri içeren, katılım olan hizmetlerde teminat oranını %100 tamamlayan ya da arttıran yatarak tedavilerde, otelcilik hizmetinin standardını artıran, öğretim üyesi muayenehanesi ya da tedavisine olanak veren, malzeme protez kullanımında tercih imkanı veren, sevk sistemine uyulmaması durumlarında oluşan farkı üstlenen, bireysel veya kurumsal, tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerini hazırlayarak sunmalıdır.
Genel Sağlık Sigortası – GSS kapsamında sunulan temel teminat paketi, bu sistemi uygulamakta olan birçok ülkeye göre geniş bir çerçeve çizmektedir. Temel teminat paketi kapsamında; kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, hastalanma halinde ayakta ve yatarak tedavide gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline yönelik sağlık hizmetleri, analık nedeniyle yapılacak ayakta ve yatarak tedaviler, tüp bebek tedavileri, ağız ve diş muayene, tetkik ve tahlilleri yer almaktadır.
Bunun yanı sıra, sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, protez, tıbbi araç ve gereç, tıbbi sarf malzemelerinin tedariki de temel teminat paketi kapsamı içerisinde tanımlanmıştır. Bu geniş kapsamın olması tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinin, tam kapsamlı sağlık poliçelerine göre çok daha ekonomik olmalarını sağlayacaktır. Zira, özel sağlık sigortaları primler esaslarında en önemli kısım, Genel Sağlık Sigortası – GSS kapsamında temel teminat paketi içerisinde yer alan kısımdır. Buradaki harcamalar kamu tarafından sunulan sosyal sigorta yoluyla karşılanacağından, özel sigorta şirketleri tamamlayıcı sigorta primlerini toplumun çok geniş bir kesimini kapsayacak boyutlara çekebilmektedirler.
